GO! Leereffect
Noodknop, weet deze te vinden
Wat is er gebeurd?

Bij het vervangen van een armatuur werden door een fout in de besturing van de hoogwerker de stempels aan de rechterzijde spontaan verder uitgeschoven, dit terwijl de monteur in de gondel stond. De bediening vanuit de gondel was niet meer mogelijk. De monteur is uiteindelijk met de hulp van een collega hoogwerker en de brandweer veilig naar beneden gekomen.

In dit GO! leereffect worden niet de technische oorzaken van het niet goed werken van de hoogwerker behandeld maar wordt benadrukt dat het bedienen van de noodknop en/of de machine nood-stop dit kantelproces direct had gestopt. In de paniek van het moment is het gebruik van de noodknoppen over het hoofd gezien.

Hoofdoorzaak

Door de (begrijpelijke) focus op de mogelijke gevolgen van het kantelen van de hoogwerker is het indrukken van de noodknop niet uitgevoerd. Dit ondanks dat de monteur jarenlange ervaring heeft met het bedienen van de hoogwerker en het werken met de hoogwerker zijn dagelijkse werk is.

Gevolgen

De gevolgen zijn beperkt gebleven tot een bijzonder vervelende ervaring voor de monteur.

Leerpunten

- Wees voorbereid op noodsituaties. Ken de machine waarmee gewerkt wordt door en door.

- Oefen het gebruik van de noodstop periodiek. Bijvoorbeeld bij het ingaan van de zomer en wintertijd.

- Een gewaarschuwd mens telt voor twee. De monteur zal dit niet nog een keer overkomen, en op basis van dit leereffect willen we dit voorval delen, zodat het bewustwording groter wordt en de kans op herhaling verkleind wordt. Of zoals ons GO! kompas stelt "We verbeteren continu".