GO! Leereffect
31-10-2022 Bijna aanrijding tijdens storingsmelding
Wat is er gebeurd?

Maandag 31 oktober j.l. tussen 14.00 en 15.00uur is er tijdens het correctief onderhoud een onveilige situatie ontstaan en zijn medewerkers van Heijmans, door een bedieningsfout van de verkeerscentrale (openen spitstrook), bijna aangereden. ​​​​​​​

Heijmans had op de A1 – tussen hmp 48.300 en 50.000 - een storingsmelding ontvangen en nam contact op met MKO (Missie Kritieke Ondersteuning; oftewel de Meldkamer van Rijkswaterstaat) voor toestemming om aan te kunnen vangen met het herstel van de storing (uitval 6 camera’s).

Na contact te hebben gehad met MKO, werden de Heijmans monteur(s) verzocht om met de verkeerscentrale (VC) de werkzaamheden af te stemmen. Tijdens deze afstemming is de afspraak gemaakt dat de spitsstrook tot nader order van de Heijmans medewerkers gesloten blijft en is aangegeven met welke werkwijze de storing wordt hersteld:

  1. meting vanuit de verdeelkast (HRL);
  2. meting bij de betreffende cameralocaties via aanrijdroute HRR.

Op het punt van het verplaatsen, na uitvoering van de meting bij de verdeelkast (HRL), naar de cameralocaties via HRR constateerde de monteurs, dat de spitstrook toch geopend is. Tijdens de eerste meting blijken de camera’s tijdelijk in werking te zijn getreden waardoor de spitsstrook geopend kon worden volgens protocol.

Dit tegen alle afspraken in welke gemaakt zijn tussen de monteur(s) en de VC.

Verder heeft Heijmans nogmaals het verzoek gedaan aan de VC om de spitsstrook te sluiten zodat de werkzaamheden vervolgd konden worden. Aan dit verzoek is geen gehoor gegeven en hebben de medewerkers van Heijmans, door de ontstane onveilige situatie, hun verdere werkzaamheden afgebroken.

Hoofdoorzaak

De VC is de gemaakte afspraken met de Heijmans medewerkers niet nagekomen. Dit heeft geleid tot de bij de inleiding omschreven onveilige situatie.

Overige oorzaken
  • Tijdens de werkzaamheden heeft er een dienstwissel binnen de VC plaatsgevonden waarbij waarschijnlijk geen volledige overdracht van afspraken is geweest (Geen juiste overdracht tussen middag en avondploeg);
  • Doorstroming weggebruikers (verkeersintensiteit) gaat boven afspraken. Wegverkeersleiders hebben de opdracht om de doorstroming zo hoog mogelijk te houden wat leidt tot “als het eventjes kan openen we de spitsstrook”.

​​​​​​​

Gevolgen

Dit voorval had kunnen leiden tot een aanrijding tussen de medewerkers van Heijmans en de medeweggebruiker met zeer zwaar letsel of een fatale afloop voor de medewerker en/of de verkeersdeelnemer.


Het geparkeerde Heijmans voertuig zou zich immers bevinden op/ in de nabijheid van de spitsstrook ten hoogte van de camera en hierbij zou de medeweggebruiker met de ter plaatse maximale snelheid op een stilstaand voertuig kunnen botsen.

Maatregelen

Heijmans heeft een GO!-App melding gemaakt van deze onveilige situatie.


Het Heijmans projectteam heeft contact gehad met het projectteam van RWS en er is verzocht tot een intern onderzoek vanuit RWS over hoe dit voorval heeft kunnen ontstaan, welke beheersmaatregelen RWS gaat nemen en wat we ervan kunnen leren.


De directie Heijmans en RWS hebben dit voorval dezelfde week kort besproken.

Leerpunten

Leerpunten Opdrachtgever:

  • Volgen uit het interne onderzoek van de Opdrachtgever


Leerpunten Heijmans:

  • Voer altijd een LMRA uit waarbij je kijkt of de situatie veilig is om te werken. In dit geval heeft de medewerker juist gehandeld door te checken of de spitstrook, conform afspraak, was gesloten.
  • Houdt contact met de wegverkeersleider tijdens de werkzaamheden en check herhaaldelijk de afspraak.