GO! Leereffect
10-02-2020 Update ongeval Havenkwartier

Update ongeval Havenkwartier (10 februari 2020)

‘Als twee collega’s lijkbleek je kantoor binnenkomen en de deur wordt dichtgemaakt dan schiet er van alles door je heen. “Ronald de heistelling op het Havenkwartier is omgevallen op een appartementencomplex”. Je gedachte gaat direct naar de heiploeg, mensen die je kent, machinist, heiers; zijn ze ongedeerd? En zijn er slachtoffers in de woningen? Momenten van onzekerheid.

Gelukkig waren er geen slachtoffers, maar je realiseert je dat het ook anders had kunnen aflopen. En je vraagt je af, wat had ik anders kunnen doen en wat ga ik doen om dit te voorkomen. Want dit wil ik nooit meer meemaken.’
Ronald Klaassen, manager Heijmans Infra civiele specialisten.

Wat is er gebeurd?

De afgelopen maanden is een onafhankelijk onderzoek uitgevoerd naar de oorzaak van het ongeval met de heistelling in februari jl. In de eerdere “nieuwsbrief veiligheid” hebben we beschreven dat bij werkzaamheden aan ons project Havenkwartier in Rotterdam een heistelling is omgevallen (type met GLS systeem). Hierbij is een vijftal woningen zwaar beschadigd geraakt. Gelukkig raakte er niemand gewond.

Wat is het GO! leereffect?

Laten we voorop stellen dat achteraf bezien Heijmans de desbetreffende dag niet op deze wijze aan het werk had moeten gaan. Terugdraaien kunnen wij dit ongeval helaas niet, maar onze verantwoordelijkheid nemen we wel. Daarom delen we oorzaken en het leereffect met de branche.

In het onafhankelijke onderzoek naar het ongeval zijn gedrags-, technische en omgevingsfactoren onderzocht. Dit onderzoek heeft uitgewezen dat er niet één oorzaak is aan te wijzen, maar juist de samenloop van een aantal factoren ertoe heeft geleid dat onze heistelling is omgevallen. Deze oorzaken lichten wij graag hieronder verder toe.

Oorzaken ongeval

Omgeving

Als een van de oorzaken komt de windbelasting vanaf de kade naar voren. De windkracht op 10 februari jl. was weliswaar binnen de brancherichtlijnen om te werken, maar de windkracht in combinatie met de positie van de heistelling aan de kade en specifieke windstoten in de morgen hebben wel degelijk invloed gehad op het omvallen van de heistelling.
De ondergrond is ook onderzocht, deze bleek goed stabiel en heeft geen invloed gehad.

Gedrag

Tijdens het werk maakt een heistelling verscheidene bewegingen waarbij het heigewicht zich afwisselend boven en onderin de stelling bevindt. Op het moment van omvallen hing een zware last en windvanger, de  geluidsmantel en heiblok, bovenin de stelling. Daarnaast stond heistelling, tijdens het positioneren van een nieuwe paal, met uitgeschoven schuiftafel en makelaarvoet vrij van de grond. Dit is gecombineerd met de sterke wind een ongunstige positie.

Techniek

Achteraf is gebleken dat de heistelling kort voor het ongeval een technische afwijking vertoonde. Juist de sensor welke normaal de stabiliteit van de kraan corrigeert vertoonde een technische afwijking, hetgeen de stabiliteit van de stelling ongunstig heeft beïnvloed.

Combinatie van factoren

Uit het onderzoek komt naar voren dat wanneer één van de hierboven beschreven factoren optreedt een dergelijke heistelling instabiel kan worden, maar voorzieningen heeft om dit te corrigeren en te voorkomen dat deze zal omvallen. Helaas kwam op 10 februari jl. alles samen en is de heistelling toch omgevallen, met alle gevolgen van dien.

Maatregelen

Voor de directie van Heijmans is duidelijk: een dergelijk ongeval mag niet voorkomen. De uitkomst van het rapport nemen wij dan ook zeer serieus en de adviezen ter harte. Veiligheid is nooit ‘af’ en we vinden het belangrijk om te blijven leren.
Om er voor te zorgen dat een dergelijk ongeval in de toekomst niet meer kan plaatsvinden hebben wij de volgende maatregelen getroffen:

  • Vanaf nu zorgen wij naast de publieke windgegevens voor een aanvullende windmeting op onze eigen heistellingen, zodat de windbelasting ter plaatse gemonitord kan worden.
  • Heijmans werkt aan een windprotocol.
  • Daarnaast zijn er inmiddels aanvullende werkinstructies over werken met windbelasting en anticiperen op de uitkomsten van de windmeter.
  • In een bebouwde omgeving voegen we een onafhankelijke opstellingskeuring toe naast de keuring die we zelf doen, voorafgaand aan de uitvoering van de heiwerkzaamheden.
  • Tot slot werkt Heijmans (concern breed) met een programma om het veiligheidsbewustzijn binnen haar organisatie nog verder te versterken.

Het onderzoek en de getroffen maatregelen zijn gedeeld met Inspectie Sociale Zaken en
Werkgelegenheid (‘arbeidsinspectie’). Direct betrokkenen zijn ook op de hoogte gesteld van bovenstaande oorzaken en genomen maatregelen.

Wat kan jij zelf doen?
  • Bespreek in je eigen organisatie de bovengenoemde leerpunten.
  • Stel jezelf op de hoogte van instructies en grenzen van je machine. Hiervoor heb je een opleiding/instructie gehad. Gebruik je materieel zoals voorgeschreven.
  • Meld afwijkingen op je materieel en leg je werkzaamheden stil als dit nodig is.
  • Bij uitbesteding van (funderings)werkzaamheden vraag kritisch door naar de hierboven beschreven maatregelen om zo’n incident te voorkomen.


Voor verdere vragen kun je contact opnemen met Ronald Klaassen.