Wat is er gebeurd?
Als onderdeel van renovatiewerkzaamheden aan een bestaande sluis werd tijdens het vervangen van hijskabels in een heftoren het contragewicht opgevijzeld. Tijdens het vijzelen is de vijzel onder het contragewicht weggeschoten. Hierdoor kwam het contragewicht los en bleef deze uiteindelijk in de geleiderails hangen.
Hierdoor is een persoon bekneld geraakt tussen de ondersteuningsbalk en een vaste constructie. Een tweede persoon heeft door de verplaatsing een object tegen zijn knie gekregen.
Directe maatregelen
Gelukkig is snel 112 gebeld en adequaat BHV verleend en heeft de brandweer de bekneld geraakte persoon kunnen bevrijden. Doordat er sprake was van een instabiele situatie in de heftoren is deze direct niet toegankelijk verklaart. Vervolgens is een plan opgesteld en uitgevoerd om het contragewicht weer veilig te kunnen stabiliseren.
Daarnaast is besloten om een onafhankelijk onderzoek te laten uitvoeren, de resultaten hiervan zijn gebruikt in de vaststelling van de leerpunten van dit incident.
Leerpunten
De volgende leerpunten zijn vastgesteld voor het vijzelen van objecten:
- Het verticaal vijzelen dient symmetrisch te worden uitgevoerd.
- Om verschuivingen te voorkomen dient een vijzel altijd 100% recht onder het object te staan. Zorg voor fixatie (schoen/huls/….) indien hiertoe niet de mogelijkheid bestaat.
- Zorg ervoor dat niemand zich tijdens een vijzeloperatie in de line of fire bevindt. Wat kan er vallen of wegschieten? En zijn er voldoende vluchtroutes voor het geval van een calamiteit?
De volgende leerpunten zijn vastgesteld voor het vervangen van kabels:
- Zorg in het ontwerp voor een borgpen in de bout of het draadeind. Hiermee wordt voorkomen dat deze onvoldoende is ingedraaid en kan deze niet door onbekende invloeden spontaan uit de wartel worden gedraaid.
- Zorg voor de juiste kabelslag (richting) ten opzichte van de draadrichting in de wartel. Als deze op de juiste wijze wordt toegepast, zal een kabel zich altijd vastdraaien.
- Controleer altijd dat de wartel voldoende is ingedraaid.
- Stel je op de hoogte of de kabel op de juiste wijze is voorgerekt.
De volgende leerpunten zijn vastgesteld voor de aansturing van subcontractors op een project
- Maak bij het contracten van een subcontractor de veiligheid een belangrijker selectie criterium.
- Werk altijd met goedgekeurde werkplannen die van voldoende kwaliteit zijn. Ook in een situatie waar we volledig uitbesteden, dienen we zeker te zijn of deze op orde zijn.
- Overtuig jezelf dat betrokken arbeiders op de hoogte worden gesteld van de vastgestelde werkwijze.
- Verbind consequenties aan tekortkomingen die geconstateerd worden en neem passende maatregelen om dit risico te mitigeren. Durf stop te zeggen en te escaleren.