Wat is er gebeurd?
Een medewerker is tijdens het bedienen van de hoogwerker, ten behoeve dan de hoogte bepaling, bekneld geraakt met zijn hand tussen de reling en het verlichtings-armatuur (pictogram tbv noodvoorzieningen).
De hoogwerker werd gebruikt om een goede werkplek te creëren voor het aansluiten dan het hiervoor genoemde armatuur.
De medewerker is goed opgeleid om met een hoogwerker te kunnen en mogen werken. De medewerker gaf aan dat hij een fijne werkdag had “alles liep op rolletjes” en niet was afgeleid door andere collega’s of voorbijgaand (werk)verkeer.
Hij was gefocust op het armatuur om een goede werkhoogte te hebben voor zijn werkzaamheden. Op het moment dat hij de bediening stopte was de beknelling een feit. Dit gebeurde in een split-second.
Hoofdoorzaak
- De hand van de medewerker "in the line of fire" geplaatst kan worden zonder dat hij er zich van bewust was
- Medewerker heeft (waarschijnlijk) onjuiste bedieningskeuze gemaakt
- Tijd tussen stoppen van het bedienen en het beknellen in een "split-second" is gebeurd
Overige oorzaken
 | De hoogwerker is namelijk uitgerust als een “één-handbediening” waardoor je de andere hand vrijelijk kunt gebruiken. In dit geval heeft de monteur zijn hand op de reling gelegd voor een goede stabiliteit tijdens het heffen. Tevens is het mogelijk dat men per ongeluk de volgende combinatie van toetsen gebruikt:
Naar alle waarschijnlijkheid is er gebruik gemaakt van de toetsencombinatie "snel" en "omhoog", welke rood omkaderd is. |
Gevolgen
Het gevolg van de beknelling is dat de medewerker een breuk heeft opgelopen en hierdoor een operatie dient te ondergaan.
Maatregelen
Op het project zelf is de volgende ochtend al met de collegae, welke vergelijkbare werkzaamheden verrichten, een extra bijeenkomst gehouden waarin het risico met betrekking tot beknellingsgevaar is besproken.
Er wordt een extra toolbox geschreven om de medewerkers, welke een hoogwerker bedienen en/of meereizen, extra op het risico van beknellingsgevaar worden geïnstrueerd.
Leerpunten
Onderstaande twee leerpunten uit het incidentonderzoek:
Gebruik jij op jouw project een hoogwerker; bespreek dan de gebruikers en/of met elkaar:
- Het risico van beknelling en hoe snel en eenvoudig dit kan gebeuren.
- kijk waar je de handen neerlegt op de reling als bedienaar
- bespreek met de collegae, welke ook in de hoogwerker aanwezig kunnen zijn, waar zij hun handen plaatsen en dat zij op beknellingsgevaar beducht dienen te zijn.
- Veelal kennen hoogwerkers twee standen: “langzaam” en “snel”. Deze combinatie is ook veelal te gebruiken tijdens het bedienen van de hoogwerker terwijl u omhoog gaat.
- gebruikt u de combinatie “snel” en “omhoog” dan dient u er rekenschap mee te houden dat de hoogwerker op zijn snelst omhoog gaat. Na het stoppen van de bediening kan de hoogwerker "doorveren" voordat hij tot stilstand komt.
De toolbox voor de hoogwerker is volledig aangepast. Klik op deze link om naar de toolbox Hoogwerker te gaan