Wat is er gebeurd?
Een chauffeur valt van een werkplatvorm achter de kabine van de vrachtwagen (dit platvorm was aangebracht op het gele gedeelte). Hij valt ca. 2,5 m naar beneden op de grond.
Tijdens het lossen van voorgemonteerde geleiderail bleef de chauffeur met de regenjas hangen achter een handel van het bedieningskastje waarmee de rotorkop van de knijper wordt aangestuurd. Op het moment van het incident wilde de chauffeur een voorgemonteerde geleiderail van 12 m lengte over de cabine heen lossen. Omdat hij met zijn kleding aan de rotorhandel van het bedieningskastje bleef hangen werd hij door de geleiderail naar beneden geduwd.
Hoofdoorzaak
Een chauffeur werkte op een werkplek achter op de vrachtwagen (boven op het gele gedeelte) die op deze manier nooit had ingericht mogen worden en niet veilig is. De inrichting van de werkplek werd ooit in eigen regie uitgevoerd zonder CE certificering. De vrachtwagen was niet geschikt voor het laden en lossen van de voorgemonteerde geleiderail omdat de chauffeur voor beide zaken onvoldoende zicht op de lading kon hebben vanaf de grond.
Overige oorzaken
In eerste instantie werd de werkplek aangepast aan de transportbehoeften vanuit de praktijk. Naar inschatting is dit ca 10 jaar geleden gebeurd. In de mindset van toen waren vooral project en product op de voorgrond en niet zoals nu "we werken veilig of we werken niet". Daarnaast waren de betrokken chauffeurs zich onvoldoende bewust van de grote risico's die zij door deze onveilige werkwijze liepen. Die geldt ook voor de betrokken leidinggevenden.
Gevolgen
De betrokken chauffeur liep blessures op waardoor hij langer in het verzuim terecht kwam.
Maatregelen
De volgende maatregelen werden direct genomen (alles conform de 1-3-14 procedure):
1) de genoemde 'werkplek' werd op de 2 vrachtwagens direct verwijderd
2) transporten van voorgemonteerde geleiderail en betonnen barriers kunnen niet meer met deze vrachtwagens worden uitgevoerd.
3) voor de genoemde transporten worden hierop ingerichte bedrijven ingehuurd
4) bij de nieuw te bestellen vrachtwagen (2021) wordt rekening gehouden met alle noodzakelijke veiligheidsvoorzieningen om de nieuwe vrachtwagen zo breed mogelijk te kunnen inzetten
Leerpunten
De volgende leerpunten komen aan de orde:
1) aanpassingen aan machines worden uitsluitend in nauwe samenwerking en met goedkeuring van HMB gepland en uitgevoerd. De aanpassingen gebeuren op basis van de machinerichtlijn en dienen CE gecertificeerd te zijn.
2) Risico's m.b.t valgevaar en materieelstukken worden opgenomen in de RI&E van het materieelstuk
3) in gesprek met medewerkers bewustzijn vergroten voor risico's die nog niet werden onderkend. Samen het goede gesprek regelmatig aangaan over veiligheid is hierbij cruciaal. Hierbij spelen de leidinggevenden conform niveau 4 van de veiligheidsladder vanzelfsprekend een voorbeeldrol