Beste Collega’s
Vorige week waren bij ons in Rosmalen de Vakmandagen met al onze medewerkers, waar ik bij het onderwerp Veiligheid benoemde “collega’s het allerbelangrijkste van Veiligheid is dat jullie elke avond allemaal weer gezond thuiskomen”.
Exact een week later komt het telefoontje waarvan je hoopt die nooit te krijgen en sta je een paar uur later op projectlocatie met onze mannen te praten, wetende dat vandaag een dag is dat we niet met z’n allen veilig en gezond weer thuis gaan komen.
Ik wil als verantwoordelijk manager allereerst mijn medeleven uitspreken naar onze medewerker die dit is overkomen. En bovenal de grote zorg die wij op dit moment met z'n allen hebben over zijn onzekere toestand.
Verder wil ik ook mijn complimenten uitdelen aan zijn direct naaste collega's die zeer adequaat hebben opgetreden tijdens het ongeval. Tegelijkertijd wil ik ook hierbij direct mijn zorg over hen uitspreken, ze hebben een zeer traumatisch ongeval van dichtbij moeten ervaren, mannen zorg goed voor elkaar.
Onze collega vecht hard op dit moment, we kunnen nu voor hem niet meer doen dan hopen dat het goed komt. Wat kunnen we wel doen denk ik dan, collega’s ben voorzichtig met z’n allen en bovenal let heel goed op elkaar.
Henri Nas, manager Wegspecialismen
Wat is er gebeurd?
Op dinsdagochtend 31 januari is een medewerker van Heijmans slachtoffer geworden van een ernstig ongeval tijdens het plaatsen van geleiderails aan de N206 in de buurt van Valkenburg, Zuid-Holland. De werkzaamheden bestonden specifiek uit het aanbrengen van een calamiteitendoorgang, een zogenaamde CADO.
Dit ongeval heeft diepe indruk gemaakt op de collega’s ter plaatse. Voor hen is slachtofferhulp ingeschakeld van Stichting DOEN. Gelijktijdig is het crisismanagementteam ingeschakeld, zij leveren ter plaatse en centraal hulp om iedereen te begeleiden.
Oorzaken van het ongeval
Als Heijmans hebben we onderzoek gedaan naar het ongeval, hier zijn de volgende directe oorzaken geconstateerd:
- Bij de CADO welke aangebracht werd ontbreekt de handleiding in het geheel, deze bestaat niet. Het is niet bekend hoe de CADO in één keer goed te plaatsen zonder herstelwerkzaamheden uit te voeren. Het gevolg hiervan is dat nergens in het proces (van leverancier tot uitvoering) er kans is geweest om het plaatsen goed voor te bereiden. Bij de gekozen werkmethode is het noodzakelijk om herstelwerkzaamheden te verrichten om de CADO goed op zijn plaats te krijgen
- De herstelwerkzaamheden worden uitgevoerd met een autolaadkraan (+hijsfunctie). De kraan is, blijkt uit onderzoek, wel geschikt onder voorwaarden om dergelijke activiteiten uit te voeren maar zal wel extra onderhoud nodig hebben.
- De betreffende kraan heeft een haak in de bak. De haak is vanuit de fabriek geleverd. Echter zal de knijpfunctie volledig afgeschakeld moeten worden voordat de haak gebruikt wordt zo schrijft de handleiding voor. Dit was helaas niet het geval waardoor de medewerker tijdens het aanslaan van de ketting in de directe line-of-fire stond.
- Indien de ketting wordt aangeslagen aan de haak zal de bak (open) op de grond moeten staan. Ook dit staat in de handleiding
- De machinisten die werken met een ALK hebben de gewoonte om de noodstop van de afstandsbediening in te drukken als ze dichtbij de kraan staan. De oorzaak waarom dat in dit geval niet is gebeurd is niet duidelijk geworden. Feit is dat de afstandsbediening na controle goed werkte.
Maatregelen
De volgende maatregelen zijn door Heijmans genomen en/of worden nog verder uitgewerkt de komende periode:
- De haak in de knijperbak mag alleen gebruikt worden als de knijperfunctie is uitgeschakeld. Zet deze ook op de grond tijdens het aanslaan. De leverancier (van de kraan) heeft hier een duidelijke uitleg over gegeven aan al onze machinisten ALK.
- Gebruik de ALK daar waar die voor bedoelt is, zoek niet de grenzen op van de machine. Bij het verwijderen van lichtmasten, buizen of andere materialen uit de grond kan ook een ALK worden ingezet. Samen met onze eindgebruiker, de materieeldienst en de leverancier bepalende randvoorwaarden om de kraan veilig te houden.
- Er wordt door de machinisten (ook buiten Heijmans) veel vertrouwen toegeschreven aan de werkschakelaar/noodstop op de afstandsbediening. We hebben met de machinisten besproken dat dit een allerlaatste maatregel is, niet de eerste!. Als deze knop niet werkt of weer actief wordt sta je direct bloot aan ernstig gevaar. Let ook zeker op maatregelen die een eerder en beter zijn. Kan ik mijn werk veilig uitvoeren? Is de machine geschikt? In dit specifieke geval, is de knijperfunctie uit?
- Ga nooit in de line-of-fire staan. Bepaal voor jouw werkzaamheden wat dit betekent.
- Zorg dat collega’s die lasten aanslaan de training “veilig aanslaan van lasten” hebben.
Aan de markt adviseert Heijmans
Naar aanleiding van dit incident adviseren we als Heijmans:
- Aan de leveranciers van de calamiteitendoorgang adviseert Heijmans om een duidelijke instructie te maken hoe deze veilig geplaatst kan worden.
- Aan leveranciers (van materieel zoals knijperbakken) adviseert Heijmans om een product en handleiding op de markt te brengen waarvan de overtuiging is dat deze ook gevolgd wordt. In gesprekken die we hebben gevoerd naar aanleiding van het incident wordt aangegeven dat het niet mogelijk (lees werkbaar) is om de knijperbak telkens volledig af te schakelen.
Wat kan jij zelf doen?
- Ga nooit in de line-of-fire staan. Bepaal voor jouw werkzaamheden wat dit betekent.
- Sla je lasten aan? Zorg dat je hiervoor de training hebt gehad.
- Ken de handleiding van je eigen materieelstuk. Maak dilemma's bespreekbaar.
- Zorg dat je materieelstuk in goede conditie is. Meld afwijkingen en laat deze oplossen
- Bespreek in je eigen organisatie de bovengenoemde leerpunten.
Voor vragen over de genoemde toolboxen kan je terecht bij goveiligheidsapp@heijmans.nl. Voor vragen over dit GO! Leereffect kun je contact opnemen met Henri Nas.