Op het project Zuidasdok werd betonmortel gemengd met een mortelmixer, ook wel dwangmenger genoemd. 

Tijdens het mengen van deze betonmortel  kreeg het slachtoffer de uitlaatschuif niet goed dicht.                                    

Hij constateerde dat aangekoekte mortelmix de schuif blokkeerde en wilde dit verwijderen door met zijn  wijsvinger      langs de rand te strijken. Hij had hierbij werkhandschoenen aan. 

De handschoen werd door het roerwerk gegrepen en de vinger kwam hierbij in aanraking met het roerwerk. Hij trok de vinger direct terug, deed zijn handschoen uit en zag dat zijn vinger hierbij flink letsel had opgelopen. 

Hij alarmeerde een collega die direct de wond heeft afgedekt. Het slachtoffer is daarna direct naar het ziekenhuis gebracht en is daar aan zijn letsel behandeld. 

De beschermkap van de betreffende machine was in het verleden door de gebruikers verwijderd omdat dit de uitloop van de mortel belemmerde en de kruiwagen niet goed onder de machine paste. De beschermkap heeft echter de functie om aanraking met het draaiwerk te voorkomen waardoor letsel niet mogelijk is. 

Belangrijk is dat machines voldoen aan de wet en regelgeving waaronder de machinerichtlijn. We moeten ons realiseren dat we niet zo maar een machine mogen aanpassen, laat staan dat we beveiligingen of afschermkappen verwijderen.

Ook is het beschikbaar hebben van de handleiding belangrijk, hierin kan men zien hoe de machine er origineel uitziet, welke veiligheidsmaatregelen belangrijk zijn en hoe men met deze machine dient om te gaan. De handleiding was in dit geval niet bekend en of beschikbaar bij het slachtoffer. Hij was niet op de hoogte van de aanpassing(en) op de machine.

De betreffende machine wordt jaarlijks gekeurd, echter alleen op elektrische veiligheid. Er is geen periodieke keuringslijst opgesteld waarin de keuringseisen, die in de handleiding zijn vastgesteld, zijn opgenomen. Men dient namelijk een aantal zaken te controleren om vast te stellen of de machine nog veilig te bedienen valt. Men heeft de ontbrekende beschermkap tijdens het keuren dus niet vast kunnen stellen omdat er geen keuring specificatie op dit gebied beschikbaar is.

Het directe gevolg van deze aangepaste machine is dat de medewerker ernstig gewond is geraakt aan zijn vinger.

Er potentieel risico is voor andere medewerkers die mogelijkerwijs machines bedienen die onveilig zijn omdat ze niet op de juiste wijze worden gekeurd aan de hand van de eisen die zijn gesteld in de handleiding.

De volgende maatregelen zijn na aanleiding van het ongeval dan ook direct gestart en zijn belangrijk om gelijksoortige incidenten te voorkomen:

• Alle mortelmixer zijn beoordeelt en weer voorzien van de benodigde beschermkap.
• Alle gebruikers en betrokkenen van machines en of materieel krijgen voorlichting, dat men géén aanpassingen aam machines mag doen. Men dient ten alle tijde de materieelspecialist te betrekken zodat het benodigde proces opgevolgd kan worden.
• Van elke machine dient een handleiding beschikbaar te zijn voor de gebruikers.
• Alle machines worden gekeurd zoals in de handleiding wordt bepaald, voor elke machine wordt de keuringslijst aangevuld, daar waar nodig.
• In geval van een afwijking dient te machine direct buiten gebruik gesteld te worden.
• Melden van afwijkingen op materieel en of machines is belangrijk.
• Alle bovenstaande maatregelen beschouwen in de RI&E en daar benodigde acties op uitzetten.

Wat hebben we hier van geleerd:

• Pas nooit een machine of materieelstuk aan!
• Zorg dat je de handleiding van een machine kent en weet dat deze beschikbaar is!
• Ben je ontevreden over welke machine dan ook en zou je graag een aanpassing uitgevoerd willen zien om het gebruik te verbeteren dan MOET je hier altijd de verantwoordelijke materieelspecialist bij betrekken, hoe klein de aanpassing ook is!
• Zorg er voor dat de machine is of wordt gekeurd volgens de eisen die in de handleiding zijn bepaald!