Dit GO!leereffect is opgesteld namens en door de Graaf Reinaldalliantie waarin het Waterschap Rivierenland en de combinatie ‘Waalensemble’ bestaande uit Heijmans, GMB en DEME Environmental NL met Royal Haskoning DHV als adviserende partij deelnemen. Het Heijmans platform www.geenongevallen.nl, de GO!app, wordt toegepast om de geleerde lessen te delen.

Op maandagochtend 13 november zijn wij opgeschrikt door een ongeval op het dijkversterkingsproject Gorinchem – Waardenburg (GoWa). Een verkeersregelaar is onder een achteruitrijdende vrachtwagen terecht gekomen en is daarbij om het leven gekomen. Bij dit verschrikkelijke nieuws gingen onze eerste gedachten uit naar de familie van het slachtoffer, direct betrokkenen en collega’s.

Hulpdiensten, arbeidsinspectie en slachtofferhulp zijn direct ingeschakeld en het werk is in zijn geheel stilgelegd. Alle medewerkers van alle betrokken (collega)bedrijven en onderaannemers zijn ter plekke opgevangen.

Om een zo objectief mogelijk beeld te krijgen als het gaat om de oorzaken, (directe) maatregelen en aanbevelingen, is het ongeval door een externe partij onderzocht.

Dit GO! Leereffect geeft de belangrijkste oorzaken en aanbevelingen weer die uit het onderzoeksrapport naar voren zijn gekomen. We kunnen leren van dit ongeval door de directe en achterliggende oorzaken aan te pakken en te verbeteren.

Op de locatie van het ongeval werd een nieuwe toegangsweg naar de veerpont aangelegd. De bestaande toegangsweg was verplaatst via een tijdelijke bypass voor het wegverkeer. 
Op de ochtend van maandag 13 november zijn diverse vrachtauto’s ingezet om funderingsmateriaal voor de nieuwe toegangsweg aan te leveren in het werkvlak. 
De eerste 6 vrachtauto’s konden niet keren in het werkvak. Hierdoor moesten zij achteruitrijdend dit werkvak verlaten. Het keren kon pas plaatsvinden verder op de dijk. 
Op deze locatie waren twee verkeersregelaars aanwezig om het wegverkeer te begeleiden.

De volgende directe oorzaken zijn vastgesteld:

• De vrachtauto kon niet keren in het werkvak en moest achteruitrijden naar de openbare weg en kon verder op de dijk pas keren.
• De verkeersregelaar stapte in de line-of-fire van de vrachtauto.
• De verkeersregelaar heeft de vrachtwagen niet waargenomen (de verkeersregelaar droeg vanwege slecht weer een paraplu die tegen de wind in werd gehouden, dit was ook de richting van waar de vrachtwagen achteruit kwam aanrijden).
• De verkeersregelaars hebben de instructies als onvoldoende ervaren met betrekking tot de verkeerssituatie die ze moesten gaan begeleiden. Er is geen/onvoldoende tijd genomen om de instructies als team met elkaar goed door te nemen/te verduidelijken, toen bleek dat de situatie niet duidelijk was.

Tijdens het onderzoek zijn de volgende achterliggende oorzaken naar voren gekomen:

• Bij de contract wijziging en de bijbehorende uitvoeringsmethode zijn de veiligheidsrisico's onvoldoende geanalyseerd en beoordeeld en voorzien van specifieke en doeltreffende maatregelen.
• Er was onvoldoende beleid en bewustzijn over risico's met betrekking tot het achteruitrijden in het werkvak en de openbare weg door werkverkeer en of rijdend materieel. 
• Aanvullende technische hulpmiddelen voor detectie en of automatische stop systemen waren niet aanwezig op de betrokken vrachtauto (en worden überhaupt nauwelijks toegepast op werkverkeer of rijdend materieel).
• De aansturing en de instructies met betrekking tot de verkeersregelaars waren niet duidelijk genoeg vormgegeven.
• De verwachtingen over de competenties van verkeersregelaars lopen uiteen. Er zijn geen aanvullende competentie eisen gesteld aan verkeersregelaars dan de standaard opleiding.
• Er was geen duidelijk beleid voor het continueren van het werk bij slecht weer en/of donkere omstandigheden.
• Er was geen beleid met betrekking tot geluid en of zichtbeperkende middelen(paraplu, oordopjes, muziek, etc.)
• Het PBM-beleid voor verkeersregelaars voorziet onvoldoende in waterdichte werkkleding. Andere hulpmiddelen, zoals een paraplu of capuchon, zouden dan niet nodig zijn. Dit geldt voor onderaannemers en inleners van onderaannemers.

Direct na het ongeval zijn in samenwerking met de betrokken bedrijven en onderaannemers de volgende maatregelen getroffen:

• Het uitgangspunt is dat achteruitrijden voorkomen wordt in de werkvoorbereiding samen met de uitvoering.
• Verkeersregelaars hebben nieuwe waterdichte werkkleding ontvangen.
• Het gebruik van een paraplu is niet meer toegestaan.
• De instructie en het proces van inzet verkeersregelaars is herzien en uitgebreid.
• De uitwerking van alle verkeersmaatregelen wordt altijd in overleg met de afdeling verkeerstechniek uitgevoerd.
• Wachthuisjes voor verkeersregelaars zijn geregeld om te kunnen schuilen bij slecht weer.
• Verkeersregelaars en ander uitvoerend personeel hebben verlichting op hun helm gekregen om beter zichtbaar te zijn.
• Onderzoek is gestart ter verbetering van de verkeersveiligheid van een aantal toegangslocaties en bouwwegen.

Uit het onderzoek komen de volgende aanbevelingen voort:

Aanbevelingen voor opdrachtgevers

• Denk in een vroeg stadium na over het voorkomen van inzet van verkeersregelaars door:
  1. Beperken/voorkomen van gemengd verkeer, dus afsluiten van wegen
  2. Het vroegtijdig maken van afspraken met wegbeheerders en omgeving.
• Stel specifieke veiligheidseisen, zoals bijvoorbeeld het nadrukkelijk volgen van de arbeid hygiënische strategie ter voorkoming van de inzet van verkeersregelaars.

Aanbevelingen voor de branche:

• Zorg dat een goede analyse van de risico's wordt gedaan als van het originele plan wordt afgeweken. Met name bij nadere uitwerking van wijzigingen.
• Creëer beleid en of bewustzijn over risico's met betrekking tot achteruitrijden in het werk vak en of openbare weg door werkverkeer of rijdend materieel. Pas ook hier de Arbeid Hygiënische strategie toe.
• Er liggen vooral kansen bij:
  • Inrichting van de bouwplaats met als focus op het vooruitrijden van verkeer en voorkomen van achteruitrijden uit het werkvak.
  • Het onderzoeken en in de toekomst verplicht stellen van technisch hulpmiddelen voor detectie en of stopsystemen op transportmiddelen/-materieel.​​​​​​​

Aanbevelingen voor bedrijf of project:

• Zorg ervoor dat na een (contract) wijziging de (nieuwe) veiligheidsrisico’s goed worden vastgesteld, geanalyseerd en beoordeeld en dat deze voorzien worden van specifieke en doeltreffende arbeidshygiënische maatregelen.
• Zorg dat de arbeidshygiënische strategie structureel wordt gevolgd voor verkeersmaatregelen ten aanzien van het voorkomen van inzet van verkeersregelaars. 
• Als uiteindelijk toch verkeersregelaars worden ingezet, zorg dan voor:

1. Duidelijke aansturing en instructie
2. Scheiding van mens en machine (bronaanpak) door middel van een veilige locatie en een vlucht locatie
3. Overweeg ook om te gidsen bij werkverkeer als deze onverhoopt toch achteruit moet rijden.

• Stem de verwachtingen over de competenties en ervaring van de in te zetten verkeersregelaar(s) af met de bureaus die deze mensen leveren.
• Stel een helder beleid op voor continueren van het werk bij slecht weer en in het donker. Definieer hiervoor duidelijke voorwaarden en maatregelen.
• Zorg ervoor dat verkeersregelaars over goede waterdichte kleding beschikken. Zorg dat dit beleid ook van toepassing is voor onderaannemers en inleners.
• Draag er zorg voor dat verkeersregelaars niet in de line-of-fire hoeven te werken, stem in de instructie goed af wie waar moet staan.
• Zorg voor duidelijk beleid met betrekking tot geluidsbeperkende middelen, geen paraplu, oordopjes, muziek etc.

Aanbevelingen voor jou als medewerker of leidinggevende:

• Bespreek in een dagstart het werkplan, bepaal wie welke taak heeft en stel de checkvraag of iedereen exact weet wat er verwacht wordt.
• Zorg ervoor dat je een goede instructie hebt gehad over de specifieke werklocatie en de rol die je daar vervult. Als je het niet (goed) begrijpt, ga dan niet aan de slag maar durf te vragen om aanvullende uitleg.
• Leg het werk (tijdelijk) stil als je het niet veilig kan uitvoeren.
• Zorg met elkaar dat er niet in de line of-fire gewerkt hoeft te worden, bespreek met elkaar wat de exacte locatie is waar je als medewerker gaat staan.
• “Zie ik jou, zie jij mij“ afstemmen met rijdend materieel.

Voor mogelijke aanvullende informatie  checkde volgende website voor reductie aanrijdgevaar:  

Reductie Aanrijdgevaar (gc-veiligheid.nl)

Als dit ongeval herinneringen bij je oproept en je wilt hier over praten dan kan dat. Neem dan binnen je bedrijf of project contact op met je leidinggevende, vertrouwenspersoon of jouw contactpersoon binnen personeelszaken.