Tijdens de werkzaamheden stond een medewerker langs de sleuf (op de plek van het gele kruis). De grond zakte weg waardoor de medewerker in de sleuf viel. Hierbij is letsel ontstaan.
Hoofdoorzaak
De medewerker stond te dicht op de rand van een instabiele sleuf. De grond zakte in.
Overige oorzaken
Indirecte oorzaken of de omstandigheden hebben niet direct aantoonbaar geleid tot het ongeval. Het is wel bekend dat ongunstige omstandigheden de kans op het maken van fouten vergroot. Mensen maken deze fouten niet expres of bewust, maar ze kunnen wel leiden tot onveilige situaties en dus ook ongevallen. We willen daarom dus ook van de omstandigheden tijdens incidenten leren, zodat we de omstandigheden in het vervolg kunnen verbeteren. Als we dit doen, is er een kleinere kans op het maken van fouten, en dus op ongevallen!
De ingehuurde ploeg was nieuw, zij zijn gemotiveerd maar hebben beperkte ervaring met de discipline water. De hoeveelheid werk is onderschat waardoor de planning uitliep en werd afgeweken van het plan. De uitvoerder had ook beperkte ervaring in water en kon tijdens het graafwerk niet inschatten hoelang het montagewerk zou duren en of dit binnen de deadline gehaald zou worden.
Er is wel overleg geweest op dit project over het halen van de planning maar (mogelijke) uitloop is niet tijdig gesignaleerd. Doordat er geen twijfel was, maar volledig werd vertrouwd op de voorman is er geen hulp gevraagd bij een collega uit hetzelfde team met de juiste kennis.
Tijdens de werkzaamheden was het water van de bewoners afgesloten. De bewoners moesten die avond weer water krijgen. Het team heeft druk gevoeld door het bewonersbelang (krijgen van water).
Door het niet tijdig vragen van hulp / bijsturen is de planning uitgelopen. Na werktijd is een nieuwe ploeg opgeroepen die tot 3 uur ‘s nachts heeft gewerkt om het werk klaar te krijgen.
Leerpunten
Wat kunnen we leren van dit incident:
- Ga op een veilige plek staan als je wilt communiceren met je collega’s in de sleuf.
- Blijf met elkaar in gesprek (evalueer) over de organisatie van het werk. Bij onvoorziene omstandigheden of enige twijfel, vraag hulp bij een collega of je leidinggevende.
- Zorg voor een veilige sleuf en opgeruimde bouwplaats zoals omschreven in 'Abomafoon 2.06 Grondwerk, putten en sleuven'.
- Zorg ervoor dat de sleuf voldoende breed is. Houd rekening met de minimale breedte voor een veilig talud, maar ook dat er voldoende werkruimte is voor de montagewerkzaamheden.
- Zorg voor een veilig talud dat niet te steil is gegraven.
- Plaats graafmachines op voldoende afstand van de sleuf. In de regel is bij geringe ontgravingsdiepte (< 1 m) 0,50 tot 1 m afstand voldoende. Bij grotere ontgravingsdiepten is meer afstand nodig.
- Graafmachines en draglines opstellen met het rijwerk/de rupsen loodrecht op de lengterichting van de sleuf.
- Zorg dat er voldoende bestrating is verwijderd (min. 50 cm)
- Is je sleuf dieper dan 1 meter? Dan moeten stroken van ten minste 50 cm worden vrijgehouden van de opslag van grond en materialen.